醫療機構依法執業自查報告

進一步規範醫療機構執業行爲，嚴格依法執業，淨化醫療市場，建立運行規範、競爭有序的多元化辦醫格局。下面是小編整理分享的，歡迎大家閱讀!

　　【醫療機構依法執業自查報告1】

爲進一步規範我縣醫療機構依法執業行爲，積極貫徹落實《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法律法規，保障醫療安全，加強醫療廢棄物監管，切實保障人民羣衆的健康權益和就醫安全，在2016年我縣以着力長效監管機制建設爲工作目的，通過開展醫療機構“依法執業報健康”行動、公立醫療機構專項監督檢查、醫療機構不良執業行爲記分管理等有效措施，進一步提高了我縣醫療衛生機構依法執業水平，並取得了一定的成效。現將我縣工作開展情況彙報如下：

一、我縣現狀

我縣目前共有各類醫療衛生機構34家，其中縣屬醫療衛生機構5家(包括3家縣屬醫療機構和2家公共衛生機構)，鄉鎮衛生院7家，村衛生室17家，個體診所1家，學校、企業醫務室5家。從事醫療衛生服務工作的衛技人員共448名，其中執業醫師132名，執業助理醫師33名，鄉村醫生21名，執業護士139名，藥劑人員39名，醫技檢驗人員29名，其他衛技人員55人。轄區內有醫療廢物集中處臵單位1家，主要負責本島內醫療機構醫療廢物的集中處臵，其餘鄉鎮醫療機構廢物自行焚燒處臵。7家鄉鎮衛生院中醫療廢物管理達到規範級指標的共6家，規範率爲85.71%。

二、主要工作開展情況

(一)提高認識，落實監管職責

我縣歷來重視對醫療市場秩序的維護和監管，縣政府、衛生局兩級領導緊密結合醫藥衛生體制改革的要點，將醫療機構依法執業作爲規範醫療市場秩序，保障醫療安全，維護社會和諧穩定，促進我縣社會經濟又好又快發展的高度來認識，根據省、市下達的工作要求，由局醫政科、疾控監督科和衛生監督所緊密合作，齊抓共管，切實落實監管職責。

(二)強化監管，規範執業行爲

在日常監管中，我縣以鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心、站)、個體診所、村衛生室作爲監管重點對象，以醫療機構

許可證管理、人員依法執業情況、醫療廣告發布情況爲重點檢查內容，通過嚴把許可校驗、強化醫務人員法制意識等方式方法，進一步規範醫療機構執業行爲。一是嚴把醫療機構執業許可校驗關。在醫療機構執業許可年審校驗時，將醫療機構開設診療科目是否與覈准科目相符，名稱與覈准名稱是否一致，醫護人員是否持證執業等作爲審覈關鍵要素，發現有違規違法現象的一律不予校驗。二是加強對醫護人員法律法規知識培訓，提高依法執業意識。一方面對醫療機構負責人進行培訓，強化責任意識，另一方面醫療機構內部對醫護人員進行培訓，提升醫療機構整體法制意識。三是加大日常監管力度，對非法、違法行醫行爲進行及時查處。特別是對聘用非衛技人員、跨專業執業、開設未覈准診療科目等情況進行嚴肅處理。四是進一步鞏固和提高我縣中小型醫療機構執業分級監管工作，建立長效管理機制。目前除縣屬4家醫療機構外，應開展依法執業分級監管的中小型醫療機構共31家。已開展31家，量化分級實施率100%，其中2家爲規範級，29家爲合格級。

(三)注重實效，推進醫廢處臵規範化建設

我局積極從我縣實際出發，注重實效，採取監督執法與加強整改相結合的原則，逐步規範我縣醫療機構醫療廢物的處臵行爲。一是重點加強了對鄉鎮衛生院醫療廢物處臵的規範化建設，嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的要求，監督鄉鎮衛生院落實對醫療廢物的管理職責，規範分類收集和運送程序，規範建設醫療廢物的暫時儲存設施、設備。杜絕醫療廢物的隨意流失、泄露和擴散現象。二是對縣屬醫療機構醫療廢物收集、運送、貯存、處臵等重點環節開展監督檢查。三是對醫療廢物集中處臵單位加強指導和監管。對醫療廢物集中處臵單位的處臵能力進行評估，全面掌握處臵設施建立和運行情況。

(四)加強自查自改，落實整改要求

我局領導班子高度重視醫療機構依法執業規範情況，在市衛生局上半年督查後，及時召集衛生局、衛生監督所和各醫療機構相關負責人，根據督查發現的問題，共同商討整改

方案，落實各項整改責任，明確了以衛生局督查整改、衛生監督所指導整改、醫療機構落實整改的任務要求。一是嚴格執行各項工作制度、流程，完善臺賬資料。進一步建立健全了相關工作制度、流程及規章制度，且制度、流程在相應的診室上牆明示，使醫務人員工作有章可循，操作有據可依，加強了醫務人員的工作責任心和衛生安全意識，切實落實“定人、定崗、定職責”的三定原則。完善醫療廢物交接登記、院感防控監測登記、醫療器械消毒登記、醫務人員院感防控知識培訓記錄等臺帳資料，對格式不正確、登記不詳細的登記表格進行修改，做到每項工作均有記錄。二是現場指導整改，及時跟蹤整改進程。根據市衛生局醫療機構依法執業督查情況的通報以及督查組現場檢查整改意見，我局及時對存在問題進行逐項督促整改。縣衛生監督所承擔指導整改職責，依據《執業醫師法》、《醫院消毒供應中心管理規範》、《醫療機構醫療廢物處臵規範》、《發熱門診設臵規範》等法律法規、規章的規定，到各醫療機構進行現場指導。在醫療機構現有條件下，充分利用可利用的人力、物力資源，與醫療機構切實解決存在的問題。同時加大對醫療機構的監管力度，跟蹤整改進程。至目前，相關醫療機構已完善了部分設施設備，如縣中醫院已將註冊地址與執業地址不符的醫務人員進行重新註冊，對醫療廢物處臵加強管理，規範院內醫療廢物運轉流程，暫存處警示標示進行改正，增設暫存處防蠅設施，建立醫療廢物應急預案;縣人民醫院加強了對內鏡室、口腔科的消毒管理，制定相關工作制度和工作流程，加強對醫務人員院感防控知識培訓，對消毒供應室進行整改，設臵污染區與清潔區之間的緩衝區，安裝防塵防蠅設施。

(五)轉變監管模式，落實不良行爲記分管理

根據省、市文件要求，我縣充分領會上級文件精神，結合我縣實際，積極開展醫療機構不良執業行爲記分管理工作。一是加強學習，提高認識。局領導班子高度重視醫療機構不良執業行爲記分管理工作，認真學習文件，領會精神實質，統一思想認識，制定我縣醫療機構不良執業行爲記分管理工作實施方案和內容。二是落實職責，明確分工。縣衛生

局確定縣衛生監督所作爲縣屬醫療機構的記分管理具體部門，及時將醫療機構不良執業行爲和記分情況上報縣衛生局醫政科，由縣衛生局定期向社會公佈。做好信息的上下溝通、收集、報告等工作。縣衛生局相關科室、縣衛生監督所按照責任分工實施醫療質量管理、監督執法。三是加強監管，促進提高。縣衛生局相關科室、衛生監督所將採取日常監管、專項督查、暗訪、定期與不定期抽查相結合等多種形式，對醫療機構進行隨機監督檢查，並將記分管理將作爲衛生行政部門對醫療機構進行校驗的重要依據，不良執業行爲記分情況作爲醫療機構年度校驗必須提交的材料之一。通過監管，提高醫療機構的質量水平、管理水平、服務水平，提高羣衆滿意度。

三、存在問題和困難

經過開展系列整治和有效監管，使我縣的醫療機構依法執業和醫療廢物規範處臵情況得到進一步規範。但是因爲人員編制、工作經費、交通等原因，還是存在以下幾點問題：一是鄉鎮衛生院執業醫師、執業護士人數不足，個別鄉鎮衛生院還是存在“一人多用”跨專業執業的現象。二是醫療機構對醫護人員法律法規知識培訓力度和次數不夠，醫護人員法制意識需要提高。三是縣內醫療廢物集中處臵單位雖然持有經營許可證，但許可項目中不包括醫療廢物處臵。集中處臵單位焚燒爐趨於老化，對處臵能力帶來一定影響。四是本島以外的鄉鎮衛生院由於交通不方便，醫療廢物不能集中處臵，各鄉鎮衛生院自行焚燒銷燬處臵不規範，如醫療廢物產生量少，存在暫存日期超過兩天的現象。

四、下一步工作打算

(一)加強領導，提高認識，結合醫藥衛生體制改革，進一步提高醫務人員依法執業自覺性，落實院感防控和傳染病防治相應措施。

(二)進一步貫徹落實《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法律法規，規範醫療機構執業行爲。

(三)堅持標本兼治，着力長效監管機制建設。結合《浙

江省醫療機構不良執業行爲記分管理暫行辦法》，探索對醫療機構的長效監管模式。

(四)維護醫療市場秩序，加大對有證醫療單位的監管力度，對中小型醫療機構根據已評定的量化分級等級，實行分類監管。

(五)加強醫療衛生法律法規知識宣傳，提高羣衆自我保護意識，通過各種形式擴大投訴舉報電話知曉率，形成全社會對醫療機構監管氛圍。

　　【醫療機構依法執業自查報告2】

爲進一步加強遂寧市醫療機構依法執業，保障人民羣衆健康權益，根據市衛生和計劃生育委員會《關於開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》和我省依法治醫工作要求，近日全市城區範圍內開展了一次醫療機構依法執業專項監督檢查，現將有關情況總結如下：

一、 高度重視，精心組織

市支隊及各區縣對此項工作高度重視，均制定了詳細檢查方案，對轄區各類醫院進行拉網式檢查，市支隊按照轄區劃分對將支隊監督員分成3個檢查小組，由市衛計委副主任、綜合監督科科長和支隊副支隊長各帶一組，並抽派醫學檢驗、醫學影像等相關專家協助，分別對全城區的所有綜合醫院、專科醫院及門診部進行拉網式檢查;各區縣均成立了領導小組，分管領導帶隊參加檢查。

二、具體檢查情況

1、檢查的基本情況

在監督檢查期間，全市共出動監督員461人次，車輛128臺次，對全市各級各類醫院143家進行了依法執業專項監督檢查。主要檢查了以下內容：一是醫療機構資質是否合法，使用衛生技術人員資質是否合法;二是醫療執業行爲是否合法。是否嚴格按照執業登記範圍開展診療活動;三是精麻藥品管理、臨牀用血等是否規範，是否按規定使用保管書寫病歷、處方等;四是開展醫療技術是否合法，是否嚴格按照覈准範圍開展相應的醫療技術，醫療設備及器械的使用、維護、清洗消毒、衛生防護、質量檢測等是否按照國家規定要求，醫療機構出具檢查、檢驗報告是否真實規範。五是醫療安全工作：醫用電梯的維護，醫用氧氣瓶使用及存放，飲食安全等工作是否按要求執行，整改不安全隱患。大英縣在這次檢查中，除了檢查上述必檢內容外，還結合本年度重點檢查工作計劃對各類醫院的綜合管理、醫療文書質量、合理用藥以及院內公共場所管理進行了檢查，並對檢查情況在全縣進行了通報。

2、存在的問題

(1)醫療機構資質方面

全市各級醫院絕大部分醫療機構具備較強的依法執業意識，機構和相關人員基本都具備合法資質，能做到嚴格按照執業範圍開展診療活動，射洪縣發現1家醫療機構使用非衛生技術人員從事醫療技術工作，目前已經立案調查，射洪縣部分一般鄉鎮衛生院未取得《母嬰保健技術執業許可證》，對0～6歲兒童健康管理服務和孕產婦健康管理服務。大英縣發現5家鄉鎮衛生院《醫療機構執業許可證》未及時進行校驗，且未亮證、懸掛在醫院醒目位置，。

(2)醫療執業行爲方面

各級各類醫療機構均嚴格按照執業登記範圍開展診療活動，精麻藥品管理較爲規範，做到了專人管理，開具精麻藥品的醫師均通過了培訓，考覈，取得了處方資格，個別鄉鎮衛生院、民營醫院未建立專門精麻藥品出入庫登記薄;臨牀用血方面，各臨牀用血單位均成立了由相關領導任組長，相關科室負責人爲成員的臨牀用血管理委員會，臨牀用血相關工作制度較完善，均制訂了臨牀用血管理制度手冊。但部分醫療機構特別是二級以下的醫療機構，例如部分鄉鎮衛生院和民營醫療機構存在臨牀用血管理委員會履行職責不到位的現象，主要表現在：未定期召開臨牀輸血專題會議，沒有總結、通報本單位臨牀用血情況，沒有開展臨牀合理用血、科學用血的教育和培訓，沒有臨牀用血會診、指導用血記錄。臨牀用血無有效計劃，未結合實際用血情況科學合理貯血等。醫療文書方面，絕當部分醫療機構出具檢查、檢驗報告等醫療文書真實規範。但也存在個別醫療機構文書書寫不規範，比如項目填寫不齊全，處方字跡潦草、醫生簽名無法辨認或漏簽名等。部分醫院外科手術病人未簽署授權委託書;風險告知內容沒有條理性，起不到知情談話預防風險的作用。醫療機構放射科、檢驗科方面，射洪縣發現1家醫療機構涉嫌未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動，執法人員發現個別醫療機構放射科防護設備未正常使用，一些醫療機構特別是部分鄉鎮衛生院的檢驗科設備未按國家規定要求校準和年度強制覈定，檢驗科陽性標本處置不規範。醫療廢物處置不規範，未使用專用容器。另外部分醫療機構門診候診大廳未辦理《公共場所衛生許可證》。針對存在的問題，監督員均發出了《衛生監督意見書》，責令其限期整改到位，並對8家涉嫌違法的醫療機構進行調查取證，目前全市共計對8家涉嫌違法的機構進行立案調查。

下一步，全市衛生監督機構還將繼續加大醫療機構依法執業檢查的力度，特別是對醫療機構的檢驗科、影像科、婦科、醫療美容科、不孕不育專業等重點科室的執法力度，發現違法行爲將嚴厲查處，進一步提升各級各類醫療機構依法執業的意識，不斷促進醫療服務市場的規範化，爲保障人民羣衆的的就醫安全保駕護航。